校正点検/修理申込フォーム［MEASURE WORKS］No.250819

※会社名:

部署名:

※氏名:

※〒:

※住所:

※電話番号:

FAX番号:

※メールアドレス:

※依頼内容 (複数選択可):

 校正点検
照射試験
修理

※機器に気になる症状がある場合、選択してください:

 特に問題なし
ランプが点灯(点滅)しない
ブザー音が鳴らない
その他(下記に入力してください)

その他気になる症状:

※校正証明書宛名（校正依頼時のみ）:

※提出書類の様式をお選びください:

 PDFファイル(電子メール送信)
原紙(郵送)

※返送先住所:

 申込者と同じ
別の宛名、住所（下記に入力してください）

返送先宛名:

返送先住所:

製品型式（校正料金：35,200円税込）:

 MODEL3(A)/MODEL44-2
MODEL3(A)/MODEL44-9
MODEL2241-2/MODEL44-2
MODEL2241-2/MODEL44-9
MODEL2241-3/MODEL44-2
MODEL2241-3/MODEL44-9
MODEL3000/MODEL44-2
MODEL3000/MODEL44-3
MODEL3000/MODEL44-9

製品型式（校正料金：25,300円税込）:

 BleeperSv-Sw
Digilert100
Inspector Alert V2
旧Inspectorシリーズ(+、USB、EXP）
RAD100/Radalert50/Radalert100X
Ranger/RangerEXP
Monitor1000EC
Monitor200
Monitor4(EC)

製品型式（校正(照射)料金：19,800円税込）:

 AT2503A
その他 (照射試験)

製品型式（その他 校正料金：要確認）:

※台数（校正料金は1台毎に発生します）:

シリアル番号:

※トレーサビリティ体系図は必要ですか？(校正依頼時のみ）:

 必要(3,300円税込)
不要

※校正期間中、代替機は必要ですか？(Inspector+のみ):

 必要(2,200円税込/日)
不要

※出荷準備:

 既に準備できている
まだ準備できていない（出荷可能な月日をお知らせください）

出荷可能な月日:

備考: