校正点検/修理申込フォーム[MEASURE WORKS]

会社名:

部署名:

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〒:

住所:

電話番号:

FAX番号:

メールアドレス:

依頼内容 (複数選択可):

校正点検
照射試験
修理

機器に気になる症状がある場合、選択してください。:

特に問題なし
ランプが点灯(点滅)しない
ブザー音が鳴らない
その他(下記に入力してください)

その他気になる症状:

報告書宛名:

返送先住所:

申込者と同じ住所
別の住所

別の住所:

製品型式(複数選択可):

AT2503A
BleeperSv-Sw
Inspector Alert V2
Inspector/Inspector+/InspectorEXP
InspectorUSB
Ranger/RangerEXP
MODEL2241-2 & MODEL44-2
MODEL2241-2 &MODEL44-9
MODEL2241-3 & MODEL44-2
MODEL2241-3 & MODEL44-9
MODEL3(A) & MODEL44-2
MODEL3(A) & MODEL44-9
MODEL3000 & MODEL44-2
MODEL3000 & MODEL44-3
MODEL3000 & MODEL44-9
Monitor1000EC
Monitor4(EC)
RAD100
その他

製品型式「その他」を選択された方:

台数:

シリアル番号:

トレーサビリティ体系図は必要ですか?(校正依頼の場合のみ):

必要(3,000円税別)
不要

出荷準備:

既に準備できている
まだ準備できていない(出荷可能な月日をお知らせください)

出荷可能な月日:

備考: