ガンマスカウト電池交換申込［MEASURE WORKS］

※会社名:

部署名:

※氏名:

※郵便番号(半角数字のみ):

※住所:

※電話番号(半角数字のみ):

FAX番号(半角数字のみ):

※メールアドレス:

※合計金額（6,600円税込）:

 4,950円税込 ガンマスカウト電池交換作業料金
1,320円税込 返送料金 (全国一律)
330円税込 　代引き手数料 (ヤマト運輸)※

※追加試験：照射試験を申し込みますか？:

 申し込まない（電池交換のみ行います）
申し込む（追加19,800円税込　※代引き手数料は440円税込となります）

※ガンマスカウトシリアル番号:

※現在の症状をお知らせください:

 液晶ディスプレイに何も表示されない
液晶ディスプレイに線量率が表示される
その他

上記で「その他」を選択された方は症状を入力してください:

※返送先住所:

 申込者と同じ住所
別の住所

別の住所:

※出荷準備:

 既に準備できている
まだ準備できていない（出荷可能な月日をお知らせください）

出荷可能な月日:

備考: