校正点検/修理申込フォーム［MEASURE WORKS］

※会社名:

部署名:

※氏名:

※〒:

※住所:

※電話番号:

FAX番号:

※メールアドレス:

※依頼内容 (複数選択可):

 校正点検
照射試験
修理

※機器に気になる症状がある場合、選択してください。:

 特に問題なし
ランプが点灯(点滅)しない
ブザー音が鳴らない
その他(下記に入力してください)

その他気になる症状:

※報告書宛名:

※返送先住所:

 申込者と同じ住所
別の住所

別の住所:

※製品型式（複数選択可）:

 AT2503A
BleeperSv-Sw
Inspector Alert V2
Inspector/Inspector＋/InspectorEXP
InspectorUSB
Ranger/RangerEXP
MODEL2241-2 & MODEL44-2
MODEL2241-2 &MODEL44-9
MODEL2241-3 & MODEL44-2
MODEL2241-3 & MODEL44-9
MODEL3(A) & MODEL44-2
MODEL3(A) & MODEL44-9
MODEL3000 & MODEL44-2
MODEL3000 & MODEL44-3
MODEL3000 & MODEL44-9
Monitor1000EC
Monitor4(EC)
RAD100
その他

製品型式「その他」を選択された方:

※台数:

シリアル番号:

トレーサビリティ体系図は必要ですか？(校正依頼の場合のみ）:

 必要(3,000円税別)
不要

※出荷準備:

 既に準備できている
まだ準備できていない（出荷可能な月日をお知らせください）

出荷可能な月日:

備考: