放射線測定器レンタル申込書(MEASURE WORKS株式会社）

※１）契約者情報:

 法人
個人（保証金40,000円のお支払いをお願いします）

※法人名:

部署名:

※氏名:

※郵便番号（半角、ハイフンなし）:

※住所:

※電話番号:

FAX番号:

※メールアドレス:

※２）レンタル機種:

 ガイガーカウンター Inspector+×1台
NaIシンチレーションサーベイメーター MODEL2241-3＆MODEL44-2×1台
アラームポケット線量計 AT2503A×1台
CsIシンチレーションサーベイメーター TC100S

※レンタル開始希望月:

※レンタル開始希望日:

※レンタル期間:

※３）利用規約を読み、その内容に同意いたしますか？:

４）振込口座情報:

 「個人のお客様は保証金を返金する口座情報を入力してください」

銀行名:

支店名:

口座種別:

口座番号:

口座名義:

口座名義フリガナ:

５）アンケート:

 「弊社レンタルサービスをどこでお知りになりましたか？」
Googleで検索して
Yahooで検索して
イプロスで検索して
ご友人、取引先等から聞いて
その他

備考: